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财联社 3 月 24 日电，据伊朗伊斯兰共和国广播电视台 24 日报道，伊朗当天向以色列发动新一轮导弹袭击，" 导弹已突破以色列多个导弹防御系统 "。 ( 新华社 )
作者 | 第一财经 吴斯旻在第 31 个世界防治结核病日到来之际，中国的结核病专科医院却要讨论一个关乎自身存亡的现实问题。一面是因罹患结核而就诊的住院和门诊病人数连年下降，另一面是住院病人中老龄化、共病化和重症化趋势加剧，各级结核病定点医疗机构，尤其是县医院和结核病专科医院转型难、亏损大。公共卫生筹资问题进而影响到新药、新技术的普及。综合医院对结核病发病高风险人群的认识不足则进一步增加 " 共病 " 和复杂病人的及时干预难度 ……这是多名长期从事结核病防控一线工作的临床医生和专家向第一财经展示的结核病分级诊疗和精准防控的现实堵点。据世界卫生组织和中疾控数据，中国在 2024 年首次进入到结核病中低流行的国家行列，当年耐药结核患者数相较 2015 年减少了 2.9 万人，降幅达 50.9%。但与此同时，中国肺结核疫情地区分布不平衡，西部地区的报告发病率高于中部和东部地区，且肺结核报告发病率随年龄增长而增高，≥65 岁老年患者占比超过 45%，结核病与多重慢病 " 共病 " 风险增加。24 日是第 31 个世界防治结核病日。今年世界卫生组织和中国的宣传主题都提出 " 终结结核 "。根据联合国既定时间轴，" 终结结核 " 需在 2030 年实现，这与中国 " 十五五 " 规划期间提出 " 强化预防为主 "" 完善政府投入机制，推动向疾病预防和公共卫生领域倾斜 " 等目标的时间线一致。" 实现终结结核病目标，需推动‘治疗为中心’向‘预防为核心’的体系重构。通过医保支付改革激发预防性治疗动力，以信息化与分级诊疗实现精准防控，以公益性保障稳定专科医院阵地，最终在低资源地区实现‘技术可及、经济可承受、服务可持续’的结核病消除路径。" 国家传染病医学中心主任张文宏对第一财经表示。被忽视的 " 共病 " 和潜伏感染者们在结核病发病率下降、耐药结核治疗成功率提升而人口老龄化催生 " 共病 " 患者和复杂病人增多的背景下，中国面临新的防控压力。中疾控结核病临床中心主任、北京胸科医院院长李亮在接受第一财经采访时提及了一个令他印象深刻的病例：就在不久之前，北京胸科医院收治了一名二十多岁的女性患者。这名女性在妊娠期进展为活动性结核，但当时没有及时干预。分娩后，她的免疫系统尚处于恢复期，此时结核迅速向全身扩散，累及肺脏以及肺外多器官，" 脑结核、肠结核、骨结核全都出来了 "。结核病、是结核分枝杆菌引起的慢性感染性疾病，以肺结核最为常见，可累及全身多个器官。感染结核分枝杆菌后，少数免疫功能低下者可能在感染早期发病，但大多数感染者都会进入长期的结核潜伏感染（LTBI）的 " 休眠状态 "，此时这些感染者并不具有传染性。全球近四分之一人口是 LTBI 者，其中有 5%~10% 可能会在一生中发生活动性结核病。在某种程度上，LTBI 人群就是一个庞大的潜在 " 患者库 "。他们可能因罹患其他非传染性疾病，前往综合医院就诊，并有可能在医患双方均没有意识到的情况下，因免疫功能受损或原发性疾病治疗中免疫功能被削弱时，身体内 " 潜伏的隐患 " 暴发。针对 LTBI 者中结核病发病的高风险者开展结核病预防性治疗（TPT）可使发病风险下降 60%~90%，但综合医院的专科医生们往往对结核病潜伏感染的治疗态度犹豫。这背后与多重用药 " 个性化 " 要求高，可能出现不良反应甚至可能影响原发病治疗有关。中国防痨协会副理事长兼秘书长高磊对第一财经举了两个例子：一类是接受器官移植的患者，供体等待已是不易，所以临床医生会先选择移植，再考虑结核病预防性治疗，但通常需要 3 个月乃至更长的用药周期的 TPT，会否影响患者住院时长、出院后患者用药如何管理等均构成挑战；第二类是 HIV 感染者，当如利福平等一线抗结核药物与抗逆转录病毒治疗药物联合使用时，可能导致药物暴露变化、疗效降低或毒性增加。感染科医生因此可能产生处方顾虑。换言之 TPT 的目标人群多来自综合医院，而综合医院的 LTBI 诊断能力和 TPT 水平不足，加剧了结核病定点医院的救治压力。除此之外，对于结核病定点医院而言，更大的压力来自于老年 " 共病 " 患者。李亮认为，随着中国老龄化进程的加快，叠加老年人群自身的特点，老年结核病已成为中国结核病防治的关键议题。与此同时，老年结核病患者规模扩大又会直接带来合并症患者和重症患者的明显增加。" 原本，住院患者中出现七八十岁老人就属于需要重点救治和照护的人群。而今，住院患者中八九十岁乃至百岁老人也很常见。甚至可以说，在不少省级定点医院，完全没有合并症的住院患者几乎不存在。" 李亮表示，目前，在他所经手的结核病住院患者中，就有一名 99 岁的高龄老人。除了罹患结核病，这名老人同时面临心脏和呼吸系统的基础病治疗。于是，一个新的问题由此产生。李亮提出：活动性结核患者必须收治于定点医院，但如果这名活动性结核患者的肾脏、呼吸神经系统等也出现问题，定点医院能不能治？结核病专科医院转 " 大综合 "，大势所趋？就结核病专科医院而言，" 终结结核 " 不啻于一场生存危机。根据李亮调研，近三年，不少省级和地市级结核病定点医院门诊和住院病人数都在持续减少，北京胸科医院同期门诊病人数缩减了 1/4 左右。" 结核防控工作做得越好，结核病定点医院收治的患者数就越少。在‘终结结核’的目标导向下，有症状的活动性结核患者数量缩减的趋势会持续延续。但对于医院而言，没有足够的业务量，就无法维持运营，拓展能力。" 李亮说。在此背景下，李亮认为，" 结核病定点专科医院转型为定点综合医院 " 将是一个必然事件。" 所谓‘专科转综合’，并非要追求规模扩张，并非让原本 500 张床位扩充至 1000 张床位，让原本有 20 个科目扩充至 50 个科目，而是围绕专科特色拓展服务能力，学科建设的关键是满足结核病合并症的诊疗需求。比如，提升糖尿病、慢阻肺等基础慢病的诊疗能力。在北京胸科医院，近年来我们观察到外院会诊需求最多的结核病‘共病’病种是神经内科疾病，如脑出血、脑梗等。基于此，我们医院也在有意识地、循序渐进地拓展相应专科。" 李亮解释说。深圳市第三人民医院院长，国家感染性疾病临床医学研究中心主任卢洪洲在接受第一财经采访时也提到，传染病专科医院的转型，应将结核病防治的精细化管理经验，转化为应对未来新发突发传染病的 " 常态化战力 "。" 特别是县域传染病专科医院，今后更应走‘平急结合、医防协同、区域支撑’的发展路径，而不是被动等待患者数量变化来决定自身命运。"而在推动学科建设的同时，一些专科医院开始 " 向前 " 和 " 向后 " 延伸结核病患者的综合防治服务。所谓 " 向前 "，即承担更多无症状感染者的筛查工作和对结核病潜伏感染者中的高风险人群开展预防性治疗。根据国内相关研究，通过主动筛查发现的无症状结核病在老年活动性结核患者中占比可能高达 70%；所谓 " 向后 "，即对结核病治愈患者开始康复治疗。" 一些患者在规范性服药半年后，结核菌消失了，不再具有传染性，但他们的肺部已经出现了器质性损坏，可能在生活中面临憋气、气喘、乏力等呼吸系统症状，还有些患者可能出现复发结核。" 李亮说。相关研究显示，约 3/4 的结核病患者在治愈后会出现不同程度的结核后肺疾病（PTLD）。" 疾控和医疗体系的防控策略也尚未完全衔接 "《联合国可持续发展目标 2030》提出，2030 年要终结结核病流行。距离该目标达成只剩下不到 5 年的时间。李亮表示，" 终结结核 " 并非零流行，关键是要将结核病的发病率降至 10/10 万以下。而为了实现这一点，不仅仅需要政府、医疗机构和社会各方加大资源投入，更需要将这些资源投入进行整合，避免投入的重复或遗漏。在他看来，结核病防控应该嵌入到现有的分级诊疗体系中，而非 " 单独再建一套体系 "。张文宏眼中理想的结核病分级诊疗网络分为三层：基层医疗机构负责健康宣教、密切接触者筛查与预防性治疗督导以及患者治愈后健康管理；县级专科医院 / 综合医院承担普通结核病诊疗、中高风险感染者预防性治疗、不良反应处置；省市专科医院 / 定点医院聚焦耐药结核病诊疗、合并危重并发症患者救治、特殊人群（如高龄、免疫抑制者）预防性治疗方案的制定与效果评估。这三层之间依托信息化平台实现风险分级、转诊联动、数据共享。" 但现在的关键问题在于：县级结核病定点医院尚未完全实现‘兜底’；综合医院的‘医防融合’意识和能力均存在不足。" 李亮认为，对于综合医院和基层医院的参与，其重点不在于具有传染性的活动性结核病人救治上，而是在 " 患者发现 " 和预防性治疗上。卢洪洲持相近观点。" 我一直认为，综合性公立医院在结核病防控中不是‘辅助角色、旁观者’，而是‘哨点’与‘枢纽’。由于结核病常以并发症或隐匿症状出现，很多结核病患者最初并不是到专科医院，而是在综合医院的呼吸科、老年科、内分泌科、肿瘤科、肾内科、风湿免疫科等被首次识别出来。对于预防性治疗也是一样，很多高危人群本来就沉淀在综合医院的慢病门诊和住院系统中。"李亮提及的另外一点担忧是：疾控和医疗体系的防控策略也尚未完全衔接。据其介绍，自去年起，国家疾控局争取了一部分经费，用于支持结核病发病率大于十万分之一百的地区对重点人群开展结核病主动筛查。各地基本公共卫生服务针对老年人的健康体检项目中也纳入了影像学检查。但这两项工作的覆盖人群可能存在重叠，资源投入效益并未最大化。此外，结核病防控不仅需要诊疗 " 分层 "，也需要基于卫生经济学证据下的风险 " 分级 "。以老年人和糖尿病患者为例，卢洪洲认为，这两类人群已经是我国结核病主动筛查的重点对象。若从广义防控链条看，当前重点人群工作既包括活动性结核病主动筛查，也包括针对高危人群的结核感染筛查与预防性干预。在预防性治疗层面，尤其是糖尿病人群，国际上仍强调需要更多高质量证据来支持更大范围、更高强度的推广。因此，他的建议是先聚焦高危亚群，把 " 先筛出来、再分层管、再规范治 " 这条路径做扎实，并逐步扩面。防控策略的 " 分级 " 也应该体现在区域维度。中疾控结控中心副主任张慧近日在北大社会化媒体研究中心举办的一场研讨会上提出，对于不同疫情水平的地区，干预措施的优先级别应差异化，因地制宜，合乎成本效益。" 终结结核 " 目标下的三大资金短板面向 " 终结结核 " 的目标，筹资短板至少体现在三个方面：一是创新防治工具的研发和推广上；二是患者治疗，尤其是耐药结核和结核预防性治疗的可负担性上；三是医院的学科建设和政策性补偿上。" 主动筛查和预防性干预是具有较高投资回报的公共卫生决策，未来需要进一步强化措施，但仅仅依靠此无法实现‘终结结核病流行’，事实上，依靠现有技术手段来达成前述目标仍有难度，这就需要更有效的疫苗、更低成本且更有效的结核病筛查、诊断、治疗和管理技术、手段、药品和防控模式。" 张慧说。张文宏也认为，目前亟需推广 " 低成本、广覆盖、易操作的筛查技术 "，如手机 APP 辅助服药督导（视频督导）、人工智能读片（胸片自动筛查）、便携式分子诊断设备等。与此同时，他提出，在 " 以预防为主 " 的体系转型中，需突破 " 重治疗、轻预防 " 的支付惯性。" 建议推动将结核感染筛查（如 γ- 干扰素释放试验）和预防性治疗药物纳入医保门诊慢特病支付范围，覆盖筛查 - 预防 - 随访全链条。" 张文宏说。第一财经了解到，目前耐药结核患者全程治疗费用约 16 万— 20 万元，远超普通结核病；预防性治疗中单人三个月异烟肼联合利福喷丁的预防性治疗药费在 250 元左右，如果加上定期的检查检验或在耐药患者密切接触者中使用贝达喹啉等新药，预防性治疗费用会更高，且医保目前不予报销预防用费用。至于中央及地方公共卫生专项补助，张文宏表示，则应该向高风险地区倾斜，探索 " 基本医保 + 公共卫生项目 + 医疗救助 " 的多元保障，对低收入群体实现零自付。除了需要 " 补需方 "，供方的补偿性政策也需优化。目前，无论是定点医院的转型和收治越来越多的复杂患者，还是非定点综合医院和基层医院落实公共卫生职能，都需要资源投入、资金保障和政策性补偿。尤其是在绝大多数结核病定点医院均为自负盈亏的二级事业单位的背景下，多名受访业界人士认为，一方面要加大财政补偿，另一方面要完善医保政策。卢洪洲提到，在 " 终结结核 " 目标导向下，传染病专科医院绝不能被理解为 " 只要病人少了就可以弱化 "。恰恰相反，它们应该加快向区域传染病防治中心转型。而要维持这类医院的公益性，关键不在于单纯拼业务收入，而在于建立与其公共卫生功能相匹配的财政投入机制、医保衔接机制和绩效考核机制。李亮关注到，近日，国家医保局已召开按病种付费分组方案 3.0 版调整情况介绍会。他希望通过 DRG3.0 版方案调整，至少解决感染性疾病科发展的两大痛点：其一，将 " 呼吸系统结核 " 拆分为耐药组与非耐药组。耐药病例的治疗费用可能动辄几十万，而非耐药病例的治疗费用可能仅需要几千元；其二，将结核病合并症病例和单纯的结核病病例分开。通过精准付费更好体现治疗难度和费用差异。
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